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Chirurgie Mini-invasive et Percutanée

La chirurgie mini invasive est le fruit de l’évolution des techniques chirurgicales de l’avant-pied depuis 20 à 30 ans ; Historiquement la Chirurgie classique, dite « à ciel ouvert » est la plus ancienne. La dernière née est la Chirurgie percutanée.

Bien que d’allure moderne, celle-ci conserve des inconvénients qui ont amené au développement d’un compromis : la chirurgie mini invasive.

Il faut avoir à l’esprit que toutes les déformations du pied ne pourront pas forcément se faire en percutané notamment dans les grosses déformations (Hallux valgus évolué). C’est là que se positionne la chirurgie mini-invasive, qui, associée au percutané introduit le concept de chirurgie mixte Mini-invasive et Percutanée, remplaçant la Chirurgie classique

Dans leur principe aucun matériel de stabilisation (broche, Vis) n’est mis en place, en revanche des bandages de contention régulièrement surveillés des métatarsiens et des orteils sont indispensables. Un appui immédiat est autorisé voir conseillé sous couvert d’une chaussure adaptée pendant 3 semaines permettant l’auto-réglage naturel des têtes métatarsiennes sectionnées stimulant la consolidation et le bon alignement des orteils.

A côté des avantages multiples (gestes moins agressif, suites opératoires améliorées, œdème et douleurs diminués, mieux supporté psychologiquement et pratiquée en chirurgie ambulatoire) elle peut être source de complications spécifiques notables (Pseudarthrose, raideur d’orteil, nécrose de tètes métatarsiennes, cal vicieux..)  qui sont parfois beaucoup plus difficiles à traiter que les complications de la chirurgie classique.

Son intérêt :

  • tous les gestes de section sur les tendons (ténotomies) et les enveloppes tissulaires
  • réaxation du gros orteil, appelée ostéotomie de varisation de l’hallux (Akin)
  • Ostéotomie de réaxation du premier métatarsien (Hallux valgus modéré)
  • les douleurs sous l’avant-pied, appelées tatarsalgies par des Ostéotomies des têtes métatarsiennes externes (M2-M3-M4)
  • déformation des orteils en griffes
  • Quintus varus ou bunionnette de M5

 

La chirurgie mini-invasive consiste à réaliser les mêmes corrections que la chirurgie classique pour la correction d’une forte déformation du premier métatarsien (Hallux valgus évolué) mais avec des incisions beaucoup plus petites, de 2 à 3 cm.  Elle très souvent associée à la Chirurgie percutanée pour la correction des désordres externes (Métatarsalgies, griffes, bunionnette) selon le concept de Chirurgie mixte.

Arthroscopie de la cheville

 

L’arthroscopie de la cheville se développe de plus en plus ces dernières années. Cette technique opératoire permet de réaliser des gestes peu invasifs, permettant le développement de la chirurgie en ambulatoire pour certaines pathologies.

L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui consiste à utiliser une caméra vidéo miniaturisée pour voir à l’intérieur de l’articulation et de mini instruments chirurgicaux. Les incisions sont de petite taille et cette forme de chirurgie est moins invasive que la technique dite à “ciel ouvert”. Avec l’évolution des techniques arthroscopiques et des instruments, l’arthroscopie permet aujourd’hui de traiter un nombre important de pathologies ostéo-articulaires. Elle peut être réalisé sous anesthésie générale ou le plus souvent loco-régionale.

Son intérêt

  • Développement de la chirurgie ambulatoire,
  • récupération fonctionnelle plus facile, et rapide
  • moins d’infection post-opératoire, et de troubles de cicatrisations,
  • moins de saignement.

 

 

Les indications les plus fréquentes

  • Traitement des LODA (lésion ostéo-chondrale du dôme astragalien), par un débridement c’est à dire un nettoyage de l’articulation pour retirer d’éventuels micro-fragments de cartilage, réaliser un curetage, avivement, avec forage ou micro-fracturing pour obtenir un saignement de l’os spongieux qui en cicatrisant favorisera la réparation fibostructure fibreuse destinée à maintenir les tendons contre les structures osseuses. cartilagineuse.
  • résection à l’aide d’un fraise motorisée ou « shaver » en avant ou en arrière de la cheville de conflit osseux (ostéophyte ou bec osseux antérieur ou postérieur), ou tissulaire (tissus inflammatoires et/ou d’adhérences) après entorse de cheville, séquelles de fractures
  • Plus récemment se sont dévoloppés les techniques de Ligamentoplastie sous arthroscopie en réalisant soit une reconstruction anatomique par remplacement des ligaments abîmés (Ligament Latéral Externe – LLE) par transplant d’un greffon prélevé au niveau du genou, soit par réparation du faisceau antérieur du LLE refixé sur la malléole externe (technique de Brostrom) associé à un renforcement au « Rétinaculum », structure fibreuse destinée à maintenir les tendons contre les structures osseuses. (technique de Gould).

Les complications

  • Infection,
  • hématome,
  • raideur,
  • algodystrophie

Prothèse totale de cheville

 

QUAND LA PROPOSER ?

La Prothèse totale de cheville est proposée en balance avec l’arthrodèse (blocage), et devient sous réserve de certaines conditions une alternative à celle-ci.

Son indication est posée lorsque le traitement médical n’est plus efficace, en cas d’arthrose évoluée de la cheville, symétrique sans désaxation de l’arrière du pied ni instabilité.

L’INTERVENTION:

L’intervention consiste à remplacer la totalité de l’articulation par des éléments métalliques s’articulant ensemble, reproduisant la mobilité normale de la cheville.

Les prothèses de cheville actuelles (3e génération) présentent 3 composants : deux métalliques dans le tibia en haut, et dans l’astragale en bas, impactés dans l’os, entre lesquels s’intercale un patin mobile en plastique. Seuls 3 modèles sont actuellement commercialisés en France:

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure de 1h à 2h. Une cicatrice est réalisée à la face antérieure de la cheville de taille adaptée selon les cas. Les surfaces articulaires sont recoupées (tibia et astragale) à l’aide d’une instrumentation chirurgicale spécialement développée pour la prothèse de cheville. La prothèse est fixée dans l’os par impaction. En cas de flexion dorsale insuffisante un allongement du tendon d’achille peut s’avérer nécessaire. Une botte d’immobilisation est mise en place pour trois à six semaines avec appui progressif et rééducation régulières.

 

AVANTAGES ET RÉSULTATS

Elle permet de conserver une partie de la mobilité de la cheville et donc, par rapport à l’arthrodèse, d’avoir un confort fonctionnel supérieur et évite la surcharge de travail, donc la dégradation des autres articulations du pied. Les meilleurs résultats sont observés après un délai d’au moins 6 mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant les deux années postopératoires. Le résultat attendu est une marche sans canne indolore. Les activités professionnelles sont généralement reprises après 3 à 6 mois (très variable en fonction de la profession et des cas).
Après un remplacement prothétique de la cheville, la course et les sports d’impulsions doivent définitivement être interdits.

 

LE SUIVI D’UNE PROTHESE DE CHEVILLE :

Une prothèse doit être surveillée par des bilans radiographiques réguliers: 3e, 6e, 12e mois puis chaque année. Un Registre National des Prothèses Totales de Cheville mises en place dans toute la France vise à collecter d’une manière exhaustive les données relatives aux conditions de pose (indication, gestes opératoires associés, etc), le suivi et les éventuelles complications, précoces et tardives imposant des reprises chirurgicales. La durée de vie d’une prothèse totale de cheville est actuellement de 10 ans en l’absence de complication. L’usure de la prothèse va nécessiter une ré-intervention pour changement partiel ou complet de la prothèse, voire une chirurgie d’arthrodèse.

LES COMPLICATIONS:

La phlébite, l’hématome,  l’algodystrophie ou ’infection sont rares et communes à toute intervention.

La principale complication des prothèses de cheville est la survenue de géodes par résorption de l’os autour de la prothèse (ostéolyse) due à la présence de micro-débris d’usure pouvant aboutir au descellement des composants. En cas de volume important, elles peuvent compromettre la stabilité de la prothèse.
Un bilan SCANNER est indispensable. Une ré-intervention avec greffe osseuse peut être nécessaire.

En cas de descellement ou de mobilisation de la prothèse, son changement est indispensable.

En cas de destruction osseuse étendue ou de faillite d’un changement de la prothèse, une arthrodèse avec une greffe osseuse massive et une ostéosynthèse rigide (clou transplantaire) est nécessaire.